• באמת צריך גם ביטוח בריאות וגם משלים? מדריך

באמת צריך גם ביטוח בריאות וגם משלים? מדריך

ילדים צריכים ביטוח בריאות פרטי? איך עוברים מחברה אחת לשנייה? ומי מפקח על חברות הביטוח? כחלק מתוכנית "משפחה בצמיחה", פרויקט להתנהלות כלכלית נבונה של קבוצת ידיעות אחרונות בשיתוף בנק הפועלים, ריכזנו 23 תשובות שיסייעו לכם לבחור נכון ביטוח בריאות לכם ולילדיכם.

  1. אילו סוגי ביטוחי בריאות אפשר לרכוש?

אפשר לרכוש שירותי בריאות נוספים (שב"ן) מטעם קופות החולים ("ביטוחים משלימים") וביטוחי בריאות פרטיים של חברות הביטוח. הביטוח המשלים מציע שירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי, כגון ניתוחים פרטיים, בדיקות, התייעצויות עם מומחים וטיפולים רפואיים, וכל אדם יכול לרכוש אותו.

ביטוח הבריאות הפרטי נועד לכסות מצבי חירום רפואיים כמו השתלות, ניתוחים בחו"ל ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. כדי לקבל את השירות יש לעבור תהליך חיתום – לחתום על הצהרת בריאות שעל פיה קובעת חברת הביטוח את גובה הפרמיה שיהיה על המבוטח לשלם, או "מחריגה" שירותים שהיא אינה מכסה בשל מצב בריאותי. במקרים מסוימים החברה רשאית לסרב לבטח.

  1. האם צריך גם ביטוח משלים וגם ביטוח בריאות פרטי?

כדי להימנע מכמה ביטוחים לכיסוי אותו הסיכון, כדאי לבדוק את הכיסויים ואת תנאי הפוליסה המוצעים בביטוח הפרטי ולהתייעץ בתשלום עם סוכן ביטוח בלתי תלוי או יועץ ביטוח. קרה וכן קיים כיסוי כפול, אפשר לתבוע החזר עד תקרת הפיצוי בכל ביטוח.

  1. מדוע נדרשת הצהרת בריאות בעת כניסה לביטוח בריאות פרטי?

המבטחים מעוניינים לדעת מה מצבו הרפואי של המועמד לביטוח כדי להעריך את הסיכון שלו בהתאם. מטבע הדברים, חברות הביטוח בדרך כלל לא יכסו מחלות שהמבוטח חלה בהן לפני כניסתו לביטוח (החרגת מצב קיים) או ידרשו תוספת פרמיה לאדם שסובל ממחלה בעת הצטרפותו לביטוח.

  1. מה יקרה אם לא אדווח את כל הידוע לי על מצבי הבריאותי?

חברת הביטוח יכולה לסרב לפצות במקרה הצורך. יתרה מזאת, אם יש עניינים מהותיים בנוגע למצב הבריאותי שהמבוטח לא נשאל עליהם אך הם עשויים להשפיע על הביטוח, על המבוטח לגלות אותם מיוזמתו אפילו שלא נשאל לגביהם.

  1. האם יש הבדל בין פוליסה ישירה מול חברת הביטוח לפוליסה אצל סוכן הביטוח?

באופן עקרוני לא. הביטוח הישיר אמור לחסוך עמלה של סוכן אך בפועל הפוליסה לא בהכרח זולה יותר. החברות המסורתיות בדרך כלל אינן משווקות פוליסות ללא סוכן ביטוח. נוסף על כך, בשל הכשרתו, לסוכן הביטוח אמור להיות ידע וכן רקע מקצועי רב יותר.

  1. אילו סוגי פוליסות קיימות כדי לבטח מצב בריאותי?

פוליסות ביטוח הבריאות הפרטי נחלקות לשני סוגים: פוליסות שיפוי, המקנות החזר כספי אומימון כספי של טיפול רפואי כלשהו כמו השתלה, ניתוח או תרופה, ופוליסות פיצוי, כגון ביטוח מחלות קשות המקנות פיצוי כספי מוסכם וידוע מראש בקרות אירוע רפואי מוגדר.

היתרון בפוליסת פיצוי הוא מימון ההוצאות הנלוות שאינן הוצאות רפואיות ישירות, כגון הפסד השתכרות של מבוטח/ת ובת/בן זוגו/ה. פוליסת השיפוי נותנת מענה לכל סוגי המקרים ובתקרות כיסוי גבוהות.

  1. אילו פרקים הכי חשובים בפוליסת הביטוח הפרטי?

ביטוח מצומצם רצוי שיכסה השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים פרטיים בישראל ובעולם ומימון תרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות

  1. מה כדאי לדעת לפני שקונים פוליסה?

פוליסות הבריאות בנויות באופן מודולרי. כלומר, כל אחד יכול לבחור את הפרקים שהוא מעוניין לבטח, החל בפרקים החיוניים (השתלות, ניתוחים, תרופות) ועד חיוניים פחות (טיפולים אמבולטוריים וכו').

באופן כללי על המבוטח להתאים את פוליסת הבריאות למצבו הבריאותי ולהצהיר על כל בעיות הבריאות. כמו כן, יש להתאים את הכיסויים ליכולות הכלכליות (מאחר שביטוח רפואי הוא ארוך טווח, רצוי להימנע ממצב עתידי של אי יכולת לעמוד בתשלומי הביטוח).

בכל פוליסה מומלץ לוודא שרשימת הרופאים שבהסכם רחבה וכוללת רופאים בכירים וידועים, שרשימת הסייגים והחריגים בפוליסה קצרה והכרחית, ולבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית.

חשוב לבדוק מה כולל הביטוח

  1. לפי מה נקבע גובה הפרמיה?

הפרמיה (גובה התשלום עבור הביטוח) מושפעת מהכיסויים בפוליסה, גיל המבוטח (ככל שמתבגרים, הפרמיה עולה), מצבו הרפואי של המבוטח (מחלות מייקרות את הפרמיה) ומין המבוטח (גברים משלמים יותר בפוליסת פיצוי כי הם חולים יותר, נשים משלמות יותר בביטוח סיעודי כי תוחלת החיים שלהן גבוהה יותר).

  1. האם אפשר לבטל החרגה רפואית?

כאשר אדם מצהיר על מחלה בעת הצטרפותו לביטוח בריאות פרטי, חברת הביטוח יכולה לקבוע סעיף החרגה בפוליסה שלפיו מחלה קיימת לא תבוטח. אפשר לנסות לבטל החרגה אם חל שינוי במצב הבריאותי או בנסיבות אחרות הרלוונטיות לביטוח (כגון עיסוק). אפשר גם לבקש לשלם פרמיה גבוהה יותר על ביטוח המחלה.

  1. מהי תקופת אכשרה?

התקופה שמיום רכישת הפוליסה ועד כניסת הכיסויים הביטוחיים לתוקף. מטרתה לסנן אנשים שרכשו ביטוח מיד לאחר גילוי מחלה. ברוב המקרים תקופת האכשרה עומדת על שלושה חודשים לכל מקרה, ו־12 חודשים לטיפולים ולבדיקות הקשורים להיריון.

  1. האם אפשר להעביר תקופת אכשרה בביטוח המשלים לביטוח הבריאות הפרטי?

לא, אין קשר בין ביטוח משלים לפרטי. במעבר בין פוליסת ביטוח פרטי אחת לשנייה, כאשר אין בעיה רפואית חדשה, אפשר לבקש מחברת הביטוח החדשה לוותר על תקופת האכשרה על בסיס הצגת פוליסת ביטוח קודמת.

  1. האם באפשרותי לשנות את ביטוח הבריאות הפרטי שלי בהתאם לגילי ולצרכיי?

ביטוחי הבריאות הם בדרך כלל מוצרי מדף שאי אפשר לשפרם, אך אפשר לרכוש פרקים בפוליסה לפי בחירה: השתלות, ניתוחים, תרופות, ייעוצים, בדיקות יקרות, רפואה משלימה וכן הלאה.

  1. האם אפשר להקפיא ביטוח?

אי אפשר להקפיא ביטוח בריאות.

  1. איך עוברים מחברת ביטוח אחת לשנייה?

לרוב סוכן הביטוח או נציג חברת ביטוח ישירה ידאגו למילוי הטפסים המתאימים ולמעבר. אם המצב הבריאותי אינו תקין, חשוב לוודא טרם המעבר שחברת הביטוח החדשה תקבל אתכם בתנאים טובים.

כמו כן, אל תבטלו את הפוליסה הקודמת לפני סיום תקופת האכשרה בפוליסה החדשה. אמנם המשמעות היא תשלום כפול במשך שלושה חודשים, אך בדרך כלל יסכימו לבטל את תקופת האכשרה בפוליסה החדשה אם מגיעים עם פוליסה קיימת.

  1. האם אפשר לשדרג את פוליסת הבריאות וכל כמה זמן כדאי לעשות זאת?

אפשר לשדרג ככל שרוצים, בהתאם ליכולות הכלכליות ולמצב הבריאותי. מדי כמה שנים נעשים שדרוגים לתוכניות הביטוח ומוצעים כיסויים חדשים ומשופרים שאפשר להוסיף.

  1. מתי צריך לפנות לביטוח: לפני מקרה הביטוח או אחריו?

כשמדובר בניתוח או בטיפול רפואי מתוכנן כדאי לפנות לפני כדי לבחון את הזכויות ואת אופן מימושן. אם אי אפשר לפני המקרה או במהלכו, יש לפנות מיד לאחר קרות המקרה. מידע על טופס התביעה ועל האישורים הרצויים נמצא באתרי המבטחים או שאפשר לקבלו בפנייה למוקד או לסוכן הביטוח.

  1. מה אפשר לעשות במקרה שחברת הביטוח לא מאשרת את התביעה?

אפשר לפנות לסוכן הביטוח או לייעוץ משפטי כדי להעריך את סיכויי הצלחת התביעה בבית משפט או בהגעה להסדר ללא תביעה.

  1. מי מפקח על הביטוחים?

המפקח על הביטוח ממשרד האוצר. במקרה הצורך, יש להגיש תלונה למפקח על הביטוח. הביטוח המשלים כפוף לאגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים של השב"ן במשרד הבריאות.

  1. אני צעיר, האם כדאי לי לעשות ביטוח סיעודי?

בהחלט כן. ככל שמצטרפים לביטוח בגיל צעיר יותר, הפרמייה נמוכה יותר וניתן לקבע את מחיר הפוליסה לכל שנות הביטוח. כמו כן תאונות ומחלות עלולות להביא חלילה למצב סיעודי גם בגילאים צעירים.

  1. מה ההבדל בין ביטוח בריאות במקום העבודה לביטוח בריאות פרטי?

על פי רוב, הביטוחים הקבוצתיים זולים יותר ולעתים תנאיהם משופרים יותר, אבל לא כל מקרה, אם אין ביטוח בריאות פרטי, מומלץ להצטרף. אם קיים ביטוח פרטי, כדאי להשוות את התנאים ואת המחיר.

  1. התחתנו ולשנינו יש פוליסת ביטוח בריאות. האם כדאי לאחד את הפוליסה לזוגית/משפחתית?

ביטוח הבריאות הוא אישי ואין משמעות אמיתית לפוליסה משותפת.

  1. האם ילד צריך ביטוח בריאות?

בהחלט. בדרך כלל ילד לא סובל מבעיות בריאות ולכן צירופו לביטוח ייעשה בקלות וללא החרגות. יש מקרים שבהם ידרשו כי הילד יכוסה רק במסגרת הפוליסה של ההורה.

רויטל גל, ynet  28.05.15

בריאות וסיעוד

  • האם רשאית חברת הביטוח לדחות תביעה לתשלום תגמולי ביטוח לאדם אשר הוכר כסיעודי על ידי ביטוח לאומי?

    הכרה של המוסד לביטוח לאומי לא מחייבת את חברת הביטוח, כמו כן תוצאות בדיקות של ביטוח לאומי. אלא יכולות לשמש בסיס לקבלת החלטה. אך מוטלת על חברת הביטוח החובה לנמק את הסיבות לדחייה וניתן ומומלץ לערער על החלטה זו.

  • במקרה בו לקוח החזיק בפוליסה סיעודית פרטית בחברת ביטוח במשך מספר שנים עם תשלום שוטף של פרמיות אך מסיבה כל שהיא הספיק לשלם האם הביטוח הסתיים?

    לא, בביטוח סיעודי פרטי בפרמיה קבועה קיימים ערכי סילוק. ערכי הסילוק הם ערכים כספיים הנגזרים מסכומי הביטוח ומובטחים לאחר מספר מוגדר של שנות תשלום. לדוגמא: אדם בן 60 רכש פוליסת סיעוד לכל החיים בחברת מגדל בפיצוי 10000 אלף ₪ ולאחר 15 שנה הפסיק את תשלום הפרמיות, יישאר לו כיסוי של כ 6000 ₪ לכל החיים צמוד מדד ללא תשלום נוסף מצדו.

  • האם אהיה מכוסה עבור מחלה או פציעה שהייתה קיימת לפני הצטרפותי לביטוח?

    במרבית המקרים, נדרש מועמד לביטוח, למלא הצהרת בריאות בה עליו לציין מהן הבעיות הרפואיות הידועות לו במועד הצטרפותו לתכנית הביטוח. על מנת לקבוע את התנאים בהם יתקבל המועמד לביטוח, חברת הביטוח בודקת את ההצהרה ובמידת הצורך יתבקש המבוטח להציג מידע רפואי נוסף במהלך הליך החיתום. ייתכן וחברת הביטוח תדרוש פרמיה נוספת בגין המצב הרפואי, תחריג את המצב הרפואי הרלוונטי מכיסוי, או אף תדחה לחלוטין את המבוטח בשל מצבו הבריאותי.

  • ברצוני להרחיב את הביטוח הרפואי שיש לי, האם חברת הביטוח רשאית לדרוש ממני למלא הצהרת בריאות חדשה לשם כך?

    חברת ביטוח רשאית לראות בבקשה להרחבת כיסוי ביטוחי רפואי בקשה לכריתת חוזה ביטוח חדש, ועל כן היא רשאית לבדוק אם חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח בין המועד בו הצטרף לראשונה לביטוח לבין המועד בו הוא מבקש להרחיב את הביטוח הקיים, וזאת רק לעניין ההרחבה.

  • במידה שיש לי מספר פוליסות ביטוח בעלות כיסוי דומה, האם אהיה זכאי לתגמולי ביטוח מכולן?

    יתכן שכן, אם מדובר בפוליסות מסוג פיצוי. פוליסות מסוג זה, מעניקות למבוטח שקרה לו מקרה הביטוח תגמולי ביטוח, ללא קשר להוצאות שהיו למבוטח בפועל. לכן, המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח שנקבעו בכל פוליסה, ללא תלות בקיומן של פוליסות דומות. בפוליסות מסוג שיפוי, המבוטח זכאי לקבל החזר רק עבור הוצאות שהוצאו על ידו בפועל, ולכן ייתכן שהוא לא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח מכוח כל הפוליסות שברשותו.

צרו קשר

לקביעת פגישה ולפרטים נוספים,
נא השאירו פרטים ואשוב אליכם בהקדם

  • שם
  • דוא"ל
  • טלפון
  • נושא
אין לראות באתר זה משום המלצה לרכישה או למכירה של מוצר ביטוח או מוצר פיננסי כלשהו או תחליף לייעוץ, המתחשב הן בנתונים ובצרכים של כל לקוח, הניתן ע"י בעל רישיון לייעוץ כקבוע בחוק. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני (2018) בע"מ, הנה חברה בעלת רישיון סוכן ביטוח פנסיוני, העוסקת בשיווק פנסיוני ולא בייעוץ פנסיוני. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני משווקת את מוצריהם של מגוון גופים מוסדיים המפורטים באתר החברה. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני בעלת זיקה, כהגדרתה בחוק הפיקוח על שירותים פיננסים (עיסוק בייעוץ פנסיוני ושיווק פנסיוני), תשס"ה-2005, למוצרים פנסיונים המשווקים על-ידה והיא עשויה להעדיף מוצרים אלה בעת מתן שירות ללקוח.