• רפורמה בביטוח סיעודי דרך קופות החולים יוצאת לדרך, מה צריך לדעת?

ארבעה מיליון מבוטחים עוברים מהפכה – אך לא בטוח שהיא מוצדקת

הפוליסות הסיעודיות הקיימות של קופות החולים הן זולות וטובות – ובכל זאת הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר מחליף אותן בפוליסה אחידה, שתהיה קצת יותר טובה אבל גם הרבה יותר יקרה

בתוך שנה אחת התערב הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר בשתי פוליסות ביטוח ענקיות והכתיב את תנאיהן. בפברואר יצאו חברות הביטוח עם פוליסת ביטוח בריאות אחידה, שהפיקוח הכתיב את תנאיה; ביולי ייצאו כל קופות החולים עם פוליסת ביטוח סיעוד אחידה, שהפיקוח שוב מכתיב את תנאיה. בשני המקרים התנאים זהים ומוכתבים מראש, מה שנותר שונה הוא רק המחיר (הפרמיה), שנקבע כחלק מתחרות חופשית.

למרות הדמיון וסמיכות הזמנים, יש הבדל מהותי בהתערבות של הפיקוח בשני המקרים. פוליסת ביטוחי הבריאות היא פוליסת פרט – פוליסה פרטית שחברות הביטוח מכרו כל השנים ישירות (באמצעות השיווק הלא מיטיב של סוכני הביטוח) לציבור. ככאלה, פוליסות הפרט בתחום הבריאות היו בעייתיות בתנאים שהציעו, וגם יקרות להחריד. מתוך כל שקל של פרמיה ששולמה לביטוחי הבריאות הפרטיים, רק 42 אגורות חזרו אל הציבור הרחב כתשלום תביעות ביטוח. זאת, לעומת 85 אגורות שחוזרות במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים, ו-98 אגורות שחוזרות במסגרת ביטוחי הבריאות הקבוצתיים שמוכרות חברות הביטוח.

ההתערבות של הפיקוח במקרה של פוליסות הבריאות היתה נדרשת, פשוט משום שהפוליסות הללו היו עושק צרכני.

התערבות דרקונית

זה אינו המקרה בפוליסות ביטוחי הסיעוד של קופות החולים. להבדיל, הפוליסות של קופות החולים הן פוליסות קבוצתיות ענקיות – יש בהן 4 מיליון מבוטחים – שהתנאים והמחירים בהן הושגו במשא ומתן בין שני ענקים עסקיים – קופות החולים מצד אחד וחברות הביטוח מצד אחר. מטבע הדברים, התנאים המוצעים בפוליסות הללו סבירים, והן בוודאי זולות מאוד. עושק צרכני אין במקרה שלהן, לכן גם לא נדרשת התערבות של הפיקוח כדי להגן על הציבור מפניהן. אז מה ההצדקה בכלל להתערבות הפיקוח בפוליסות הללו – ועוד התערבות דרקונית של הכתבת תנאים אחידים?

התשובה לכך שנויה במחלוקת. למעשה, הפיקוח על הביטוח מודה כי פוליסות ביטוחי הסיעוד הקיימות של קופות החולים הן פוליסות טובות, ואין סיבה להתערב בתנאים שלהן. ההצדקה העיקרית של הפיקוח להכתבת תנאים אחידים בין כל קופות החולים היא הרצון לפשט את התחרות בין הקופות. עד כה, ההבדלים בביטוחים הסיעודיים היוו חסם למעבר מקופת חולים אחת לאחרת, משום שמבוטחים פחדו לאבד את הביטוח הסיעודי שלהם בקופה האחת בלי שמובטח להם באילו תנאים הם יתקבלו לביטוח הסיעודי בקופה החדשה. בעידן של פוליסת סיעוד אחידה, הקבלה לביטוח הסיעודי החדש תהיה אוטומטית, ולכן חסם המעבר בין הקופות הוסר.

זהו שיקול חשוב, אבל עם כל הכבוד לפיקוח על הביטוח, הוא אינו אחראי על התחרות בין קופות החולים – זוהי האחריות של משרד הבריאות, ולא של משרד האוצר – ולכן ההסבר הזה מעורר ספקות.

תשובה אחרת להתערבות הפיקוח במבנה הפוליסה הסיעודית של קופות החולים, שהיא פוליסה טובה מבסיסה, צינית יותר. לפי התשובה הזאת, המהלך כולו נרקם כדי לכסות על הכישלון של הפיקוח בתחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים. ביטוחים אלה בוטלו השנה, לאחר שהפיקוח הגיע למסקנה שלא ניתן לסמוך על הביטוחים הללו לאורך שנים, וכתוצאה מכך נותרו 100 אלף קשישים שנפלטו מהביטוח הסיעודי הקבוצתי שלהם, ללא כל מענה ביטוחי. כפתרון החליטה המפקחת על הביטוח לחייב את קופות החולים לקלוט את אותם 100 אלף קשישים בפוליסות הביטוח הסיעודי שלהן, וזה כבר נעשה ביחד עם שינוי הפוליסה לפוליסה אחידה.

כך, בתוך כל הרעש הכולל של שינוי הפוליסה של קופות החולים, והתייקרות המחירים שתהיה כתוצאה מכך, איש לא יבחין כי חלק ניכר מההתייקרות נובע מהצורך לסבסד את אותם 100 אלף קשישים – קופות החולים מעריכות את עלות הקליטה שלהם בביטוח הסיעודי במאות מיליוני שקלים. שר האוצר אמנם הבטיח לממן זאת, אבל בקופות החולים לא מאמינים שההבטחה הזאת אכן תקוים.

למעשה, אין מחלוקת על כך שמבוטחי קופת חולים מכבי סופגים הרעה בתנאים בגלל המעבר לפוליסה האחידה – תנאי הקבלה של נכים בכיסאות גלגלים, ילדים אוטיסטים וחיילים משוחררים הורעו. הפוליסה של מכבי היתה עד היום הנדיבה ביותר לגבי שלוש קבוצות אלה, ועתה מכבי תיאלץ ליישר קו עם התנאים הטובים פחות שהוצעו בקופות החולים האחרות. ככל הנראה, מבוטחי שלוש קופות החולים האחרות – כללית, מאוחדת ולאומית – בעיקר ירוויחו מהמעבר, מכיוון שבחלק מהסעיפים יישרו להם קו עם התנאים הטובים יותר שהיו במכבי. עיקר ההטבה היא בנוגע למבוטחים שמצטרפים בגיל מבוגר. אלה קיבלו עד היום פיצוי ביטוחי נמוך מאוד בקופות האחרות ומעתה הם יקבלו פיצוי ביטוחי נדיב בהרבה.

גם במכבי, אגב, יש הטבה קלה בסכום הפיצוי המשולם לטיפול סיעודי בבית (הסכום גדל מכ-5,000 לכ-5,500 שקל בחודש), לעומת הרעה בפיצוי לטיפול סיעודי במוסד (הסכום קטן מ-11.2 אלף שקל בחודש ל-10,000 שקל בחודש). מכיוון ש-80% ממבוטחי הסיעוד מקבלים טיפול בבית, הרי שמדובר בהטבה בסך הכל. במקרה של מכבי, עם זאת, זוהי הטבה זניחה בלבד, במקרה של שאר קופות החולים ההטבה מעט יותר משמעותית.

מה קורה 
בקרנות ההון?

ומה לגבי מחיר הביטוח, הפרמיה החודשית? כאן, מתברר, צפויה הרעה דרמטית עבור מבוטחי כל קופות החולים. בשנה הקרובה מחיר הביטוח יישאר עדיין ללא שינוי. בחלוף שנה יצטרכו כל קופות החולים לצאת במכרזים חדשים, לבחירת חברות הביטוח שינהלו עבורן את הביטוח הסיעודי. לפי הכללים של הפוליסה האחידה, קופות החולים חייבות לשתף את חברות הביטוח בניהול הביטוח הסיעודי שלהן בשיעור של 20% לפחות. כלומר, לפחות 20% מהסיכון של הביטוח צריך ליפול על כתפי חברת הביטוח, ושאר הסיכון יכול ליפול על כתפי קרן המבוטחים – קרן הון שקופות החולים צוברות, ושאמורה להבטיח את איזון הביטוח הסיעודי שלהן לתקופה של 100 שנה.

קופות החולים מחויבות לצבור קרן הון כזו כבר קרוב לעשור, ומרביתן לא בדקו את מצב הקרנות שלהן בחמש השנים האחרונות. עתה, עם היציאה במכרזים חדשים, צריכות קופות החולים לבדוק את מצב קרנות ההון שלהן, וההערכה היא שהבדיקה תעלה כי המצב אינו שפיר.

מאז שהוקמו הקרנות ועד היום הסיכון של הביטוח הסיעודי גדל מאוד – האוכלוסייה הזדקנה, מספר התביעות המוגשות גדל, תוחלת החיים של חולים סיעודיים התארכה, וגם הריבית ירדה והדבר פוגע ברווחי ההון של קרנות הביטוח. על עלויות הדמוגרפיות והפיננסיות הללו צריך להוסיף את שיפור התנאים שמציעה פוליסת הסיעוד האחידה למבוטחים המבוגרים בשלוש קופות החולים, וכמובן קליטת אותם 100 אלף פליטי הביטוח הסיעודי הקבוצתי.

בקיצור, הזדקנות האוכלוסייה, ירידת הריבית והצטרפות פליטי ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, כל אלה מחייבים את ייקור ביטוחי הסיעוד של קופות החולים בכל מקרה. מתוך אלה, שיפור התנאים של הפוליסה האחידה אמור לתרום להתייקרות רק של אחוזים בודדים, עיקר ההתייקרות הוא פשוט עדכון נדרש לאחר חמש־שבע שנים בלי עדכון כזה וקליטת פליטי הביטוח הסיעודי הקבוצתי.

כל אלה ביחד, לפי הערכות קופות החולים, יביאו לעדכון של מחירי ביטוח הסיעוד בכל שיעור שבין 25% ל-50%, ייתכן שכבר בשנה הבאה. חלק מקופות החולים מדברות אפילו על ייקור של 80%, אבל זה ברור לחלוטין שהמפקחת לא תאשר ייקור כזה, לכן ייתכן שמדובר יהיה בייקור מצטבר לאורך חמש שנים ויותר.

כדי למתן את ההתייקרות, ההערכה היא עוד שכל קופות החולים יבחרו במודל של 20% שותפות עם חברות הביטוח, ולא יותר מכך – כדי להסתמך כמה שפחות על המחירים הגבוהים של חברות הביטוח, וכמה שיותר על הביטוח ההדדי של קרן האיזונים של הקופות עצמן. זה בעיקר רלוונטי לקופות החולים מכבי ולאומית, שכיום מסתמכות באופן מלא על חברת הביטוח.

בין השאר, זה מסביר מדוע שתי קופות החולים הללו מאשרות רק 65%-68% מתביעות הסיעוד המוגשות להן, לעומת 83%-86% מהתביעות שמאושרות בידי קופות החולים כללית ומאוחדת. ככה זה כאשר חברת הביטוח צריכה לשלם מכיסה את התביעות לעומת כאשר קופת החולים צריכה לשלם את התביעות.

מכבי ולאומית לא יוכלו להרשות לעצמן להמשיך לפגר לאורך שנים בשיעור תביעות הסיעוד המאושר על ידן, ולכן הן יהיו חייבות להגדיל את התביעות המאושרות – כלומר, לעבור לנהל את התביעות בעצמן, באמצעות קרן האיזונים של הקופה, ולא דרך חברת הביטוח. המהלך הזה לבדו יתרום להתייקרות הביטוח.

המעבר לשימוש בקרן ההון של קופות החולים יסייע גם לאשר יותר תביעות, וגם למתן במעט את ההתייקרות של ביטוחי הסיעוד של קופות החולים. ועדיין – ההתייקרות, בכל שיעור שבין 25% עד 80%, תגיע. כדאי להתכונן לכך נפשית.

מירב ארלוזורוב, דה מארקר 17/05/2016

 

 

בריאות וסיעוד

  • האם רשאית חברת הביטוח לדחות תביעה לתשלום תגמולי ביטוח לאדם אשר הוכר כסיעודי על ידי ביטוח לאומי?

    הכרה של המוסד לביטוח לאומי לא מחייבת את חברת הביטוח, כמו כן תוצאות בדיקות של ביטוח לאומי. אלא יכולות לשמש בסיס לקבלת החלטה. אך מוטלת על חברת הביטוח החובה לנמק את הסיבות לדחייה וניתן ומומלץ לערער על החלטה זו.

  • במקרה בו לקוח החזיק בפוליסה סיעודית פרטית בחברת ביטוח במשך מספר שנים עם תשלום שוטף של פרמיות אך מסיבה כל שהיא הספיק לשלם האם הביטוח הסתיים?

    לא, בביטוח סיעודי פרטי בפרמיה קבועה קיימים ערכי סילוק. ערכי הסילוק הם ערכים כספיים הנגזרים מסכומי הביטוח ומובטחים לאחר מספר מוגדר של שנות תשלום. לדוגמא: אדם בן 60 רכש פוליסת סיעוד לכל החיים בחברת מגדל בפיצוי 10000 אלף ₪ ולאחר 15 שנה הפסיק את תשלום הפרמיות, יישאר לו כיסוי של כ 6000 ₪ לכל החיים צמוד מדד ללא תשלום נוסף מצדו.

  • האם אהיה מכוסה עבור מחלה או פציעה שהייתה קיימת לפני הצטרפותי לביטוח?

    במרבית המקרים, נדרש מועמד לביטוח, למלא הצהרת בריאות בה עליו לציין מהן הבעיות הרפואיות הידועות לו במועד הצטרפותו לתכנית הביטוח. על מנת לקבוע את התנאים בהם יתקבל המועמד לביטוח, חברת הביטוח בודקת את ההצהרה ובמידת הצורך יתבקש המבוטח להציג מידע רפואי נוסף במהלך הליך החיתום. ייתכן וחברת הביטוח תדרוש פרמיה נוספת בגין המצב הרפואי, תחריג את המצב הרפואי הרלוונטי מכיסוי, או אף תדחה לחלוטין את המבוטח בשל מצבו הבריאותי.

  • ברצוני להרחיב את הביטוח הרפואי שיש לי, האם חברת הביטוח רשאית לדרוש ממני למלא הצהרת בריאות חדשה לשם כך?

    חברת ביטוח רשאית לראות בבקשה להרחבת כיסוי ביטוחי רפואי בקשה לכריתת חוזה ביטוח חדש, ועל כן היא רשאית לבדוק אם חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח בין המועד בו הצטרף לראשונה לביטוח לבין המועד בו הוא מבקש להרחיב את הביטוח הקיים, וזאת רק לעניין ההרחבה.

  • במידה שיש לי מספר פוליסות ביטוח בעלות כיסוי דומה, האם אהיה זכאי לתגמולי ביטוח מכולן?

    יתכן שכן, אם מדובר בפוליסות מסוג פיצוי. פוליסות מסוג זה, מעניקות למבוטח שקרה לו מקרה הביטוח תגמולי ביטוח, ללא קשר להוצאות שהיו למבוטח בפועל. לכן, המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח שנקבעו בכל פוליסה, ללא תלות בקיומן של פוליסות דומות. בפוליסות מסוג שיפוי, המבוטח זכאי לקבל החזר רק עבור הוצאות שהוצאו על ידו בפועל, ולכן ייתכן שהוא לא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח מכוח כל הפוליסות שברשותו.

צרו קשר

לקביעת פגישה ולפרטים נוספים,
נא השאירו פרטים ואשוב אליכם בהקדם

  • שם
  • דוא"ל
  • טלפון
  • נושא
אין לראות באתר זה משום המלצה לרכישה או למכירה של מוצר ביטוח או מוצר פיננסי כלשהו או תחליף לייעוץ, המתחשב הן בנתונים ובצרכים של כל לקוח, הניתן ע"י בעל רישיון לייעוץ כקבוע בחוק. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני (2018) בע"מ, הנה חברה בעלת רישיון סוכן ביטוח פנסיוני, העוסקת בשיווק פנסיוני ולא בייעוץ פנסיוני. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני משווקת את מוצריהם של מגוון גופים מוסדיים המפורטים באתר החברה. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני בעלת זיקה, כהגדרתה בחוק הפיקוח על שירותים פיננסים (עיסוק בייעוץ פנסיוני ושיווק פנסיוני), תשס"ה-2005, למוצרים פנסיונים המשווקים על-ידה והיא עשויה להעדיף מוצרים אלה בעת מתן שירות ללקוח.