• שאלות ותשובות בריאות

שאלות נפוצות על ביטוחי בריאות מסחריים

לפני כעשר שנים קניתי ביטוח בריאות, האם יש צורך לעדכן את הפוליסה?

תחום ביטוח הבריאות הוא דינמי מאוד בעיקר בשל התקדמות הטכנולוגיה הרפואית ולאור החידושים בתחום הרפואה. חברות הביטוח מפתחות ומעדכנות את מוצריהן בהתאם לחידושים אלה.  בפוליסות ששווקו עד ל- 1 בפברואר 2016, תנאי הביטוח נקבעים מראש ואינם משתנים. בפוליסות ששווקו לאחר מועד זה, תנאי הביטוח משתנים מאליהם אחת לשנתיים בהתאם לנוסח העדכני ביותר שמשווק על ידי חברת הביטוח.לכן, נוכח מורכבות תחום זה, מומלץ להתעדכן מעת לעת, אודות החידושים בפוליסות, ולהיוועץ עם גורמים מקצועיים ומוסמכים שונים בנוגע לצורך בשינויים בפוליסה שרכשת בעבר.

האם אני נדרש לעבור בדיקה רפואית לפני ההצטרפות לביטוח בריאות?

במרבית הפוליסות (בעיקר בפוליסות פרט), חברות הביטוח מבצעות הליך של חיתום רפואי בעת ההצטרפות לביטוח. במסגרת הליך זה, המועמדים לביטוח נדרשים להשיב על שאלות בנוגע למצבם האישי (גיל, עיסוק, מצב בריאותי וכדומה). לעיתים, חברת הביטוח דורשת מהמועמד לביטוח להציג בפניה גם מסמכים רפואיים או להיבדק בידי רופא מטעמה. בשלב החיתום נקבעים תנאי ההצטרפות לביטוח, ולכן חשוב להקפיד על מתן תשובות כנות ומלאות, שכן מסירת מידע חלקי, כוזב או לא מדויק עלול לגרום לצמצום הכיסוי ואף למניעתו.

מדוע חשוב שאבדוק את החריגים לפוליסת הביטוח?

חברת ביטוח רשאית לצמצם את היקף הכיסוי הביטוחי, על ידי קביעת חריגים כלליים או חריגים אישיים. לכן, בטרם הצטרפותך לביטוח בריאות מסחרי חשוב שתבדוק האם הפוליסה שבכוונתך לרכוש מספקת מענה לצרכיך.

האם אהיה מכוסה עבור מחלה או פציעה שהייתה קיימת לפני הצטרפותי לביטוח?

במרבית המקרים, נדרש מועמד לביטוח, למלא הצהרת בריאות בה עליו לציין מהן הבעיות הרפואיות הידועות לו במועד הצטרפותו לתכנית הביטוח. על מנת לקבוע את התנאים בהם יתקבל המועמד לביטוח, חברת הביטוח בודקת את ההצהרה ובמידת הצורך יתבקש המבוטח להציג מידע רפואי נוסף במהלך הליך החיתום. ייתכן וחברת הביטוח תדרוש פרמיה נוספת בגין המצב הרפואי, תחריג את המצב הרפואי הרלוונטי מכיסוי, או אף תדחה לחלוטין את המבוטח בשל מצבו הבריאותי.

מהם הקריטריונים על פיהם נקבעת הפרמיה לביטוח בריאות?

הפרמטרים שקובעים את גובה הפרמיה שיש לשלם עבור ביטוח בריאות הם בדרך כלל: גיל המבוטח ומינו, מצבו הרפואי, וכמובן, היקף הכיסוי הביטוחי שבחרת.

ברצוני להרחיב את הביטוח הרפואי שיש לי, האם חברת הביטוח רשאית לדרוש ממני למלא הצהרת בריאות חדשה לשם כך?

חברת ביטוח רשאית לראות בבקשה להרחבת כיסוי ביטוחי רפואי בקשה לכריתת חוזה ביטוח חדש, ועל כן היא רשאית לבדוק אם חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח בין המועד בו הצטרף לראשונה לביטוח לבין המועד בו הוא מבקש להרחיב את הביטוח הקיים, וזאת רק לעניין ההרחבה.

האם חברת ביטוח רשאית לסרב לבטח אותי, מטעמים רפואיים, גם אם לא נדרשתי לערוך בדיקה רפואית?

חברת ביטוח יכולה לדחות בקשת הצטרפות לביטוח בריאות מטעמים רפואיים, גם ללא בדיקה רפואית, למשל על סמך מידע הנמצא בתיק רפואי של מועמד לביטוח, הכל בכפוף להוראות הדין.

במידה שיש לי מספר פוליסות ביטוח בעלות כיסוי דומה, האם אהיה זכאי לתגמולי ביטוח מכולן?

יתכן שכן, אם מדובר בפוליסות מסוג פיצוי. פוליסות מסוג זה, מעניקות למבוטח שקרה לו מקרה הביטוח תגמולי ביטוח, ללא קשר להוצאות שהיו למבוטח בפועל. לכן, המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח שנקבעו בכל פוליסה, ללא תלות בקיומן של פוליסות דומות. בפוליסות מסוג שיפוי, המבוטח זכאי לקבל החזר רק עבור הוצאות שהוצאו על ידו בפועל, ולכן ייתכן שהוא לא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח מכוח כל הפוליסות שברשותו.

התחלתי לעבוד במקום עבודה חדש, שבמסגרתו הוצע לי ביטוח בריאות. אם יש לי ביטוח דומה, מה עליי לבדוק כדי להחליט אם לעבור לביטוח המוצע?

ההשוואה בין תנאי הפוליסות הינה מורכבת, ולכן מומלץ לפנות לסוכן ביטוח כדי לקבל יעוץ. ראשית, חשוב לוודא כי אכן הכיסוי הביטוחי בכל אחת מהפוליסות דומה. בכל מקרה, כדאי לבחון האם התנאים המוצעים מתאימים לצרכים הביטוחיים שלך, אילו כיסויים יש בפוליסה, גובה סכומי הביטוח וההחזרים, מהם תנאי ההצטרפות (מצב רפואי קיים, חיתום רפואי, תקופת אכשרה), עלויות הביטוח בתקופה הקרובה והעלויות הצפויות בעתיד (עדכון הפרמיה בעתיד, העלויות אחרי עזיבת עבודה), ומערך השירות. בנוסף, יש לקחת בחשבון את המאפיינים הייחודיים של ביטוח בריאות קבוצתי.

האם כדאי לי להצטרף לתכנית ביטוח בריאות בעודי צעיר ובריא?

מבוטח המצטרף לתכנית ביטוח בריאות בגיל צעיר, מגיע (בדרך כלל) בריא וללא מחלות קודמות. לכן, סיכויו להתקבל לביטוח ללא חריגים אישיים, גבוהים יחסית. לעומתו, מבוטח שיגיע עם מחלה או פגיעה מסוימת, עלול להתקבל תחת החרגות המפחיתות את היקף הכיסוי הביטוחי, להתקבל בעבור פרמיה גבוהה יותר או לא להתקבל כלל לביטוח.

אני מבוטח בביטוח המשלים של קופת חולים, האם כדאי לי בנוסף לרכוש ביטוח בריאות מסחרי מחברת ביטוח?

לפני קבלת החלטה על רכישת ביטוח בריאות מסחרי, יש לבחון את היקף הכיסוי הניתן במסגרת קופת החולים ביחס לצרכים האישיים. אם היקף הכיסוי אינו עונה על הצרכים, כדאי לבדוק אילו כיסויים עשויים לענות על צרכים אלו במסגרת ביטוחי הבריאות המוצעים על ידי חברות הביטוח. בשל חשיבות הכיסוי ומורכבותו, ומאחר שמבנה שוק ביטוחי הבריאות יוצר לעיתים חפיפה בכיסויים, מומלץ להיוועץ עם גורם מקצועי לפני הרכישה.

רכשתי פוליסת ניתוחים, האם אני זכאי לקבל כיסוי לכל ניתוח ובכל סכום, החל ממועד תחילת תקופת הביטוח?

היקף הכיסוי כפוף לתנאים המפורטים בפוליסה, ועשוי להיות שונה, בהתאם לסוג הניתוח ולמנתח. כמו כן, חשוב לשים לב לחריגים הכלליים ולחריגים האישיים המפורטים בפוליסה. הזכאות לכיסוי הביטוחי מתחילה עם תום תקופת האכשרה הנקובה בפוליסה (בדרך כלל, 90 יום). עם תום תקופת האכשרה ניתן להגיש תביעה לתגמולי ביטוח, רק בגין מקרה ביטוח שקרה לאחר תום תקופת האכשרה.

מה ההבדל בין תקופות האכשרה הנהוגות בתכניות השב"ן לבין תקופות האכשרה הנהוגות בפוליסות הביטוח המסחריות?

גם בתכניות השב"ן וגם בפוליסות הביטוח המסחריות אין כיסוי ביטוחי במהלך תקופת האכשרה. אולם בתכניות השב"ן, זכאי המבוטח להגיש תביעתו מיד בתום תקופה זו ובלבד שלא קיבל כבר במהלכה את השירות. להבדיל, פוליסות הבריאות המסחריות, אינן מכסות מקרה ביטוח שקרה במהלך תקופת האכשרה, כך שאין למבוטח אפשרות להגיש תביעתו בגין מקרה זה, גם עם תום תקופת האכשרה.

איחרתי בתשלום פרמיה חודשית עבור ביטוח הבריאות שרכשתי, האם חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה?

במקרה של פיגור בתשלום פרמיה, ביטול הפוליסה אינו מידי. על פי הוראות חוק חוזה הביטוח, חברת ביטוח שתרצה לבטל את הפוליסה במקרה של פיגור בתשלום הפרמיה, חייבת לשלוח למבוטח לפחות שתי הודעות בכתב – בהודעה הראשונה, דרישה לתשלום החוב, ובהודעה השנייה, הודעת ביטול באם לא ישולם החוב בתוך פרק הזמן שנקבע.

מדוע חשוב למסור לחברת ביטוח מידע כנה ומלא?

בכדי להעריך את הסיכון של המועמד לביטוח, חברת ביטוח דורשת ממנו, בשלב החיתום הרפואי, לענות על שאלות בנוגע למצבו האישי (גיל, עיסוק, מצב בריאותי וכדומה). הוראות חוק חוזה הביטוח קובעות כי יש להשיב על שאלות אלו תשובות מלאות וכנות. תשובות שאינן מלאות וכנות עלולות לגרום להפחתת תגמולי הביטוח להן זכאי המבוטח, ובמקרים מסוימים אף למנוע אותו לגמרי. כמו כן, תוך 30 יום מהמועד שנודע לחברת ביטוח על כך שהתשובה שניתנה לא היתה מלאה וכנה, וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, רשאית חברת ביטוח לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב למבוטח. בנוסף, בעת תביעת תגמולי ביטוח, הוראות החוק קובעות, כי חברת ביטוח לא תהיה חייבת לשלם תגמולי ביטוח במקרה בו מבוטח מסר עובדות כוזבות, או שהעלים מחברת ביטוח עובדות בנוגע למקרה הביטוח, ובלבד שהדבר נעשה בכוונת מרמה.

 

ט.ל.ח

יוסי פיצחדזה 15/04/2016

לקוחות מעידים

  • רמה מקצועית גבוהה

    אני עובד עם יוסי מזה כשנתיים וחצי. יוסי ביצע עבורי ניתוח מעמיק של כל תיקי הביטוחים וההשקעות הפיננסיות, וייעץ איזה שינויים הוא ממליץ לעשות על מנת למקסם את התשואות ברמת הסיכון הרצויה לי ובנוסף היכן ניתן לחסוך בדמי הניהול. בנוסף, יוסי מנהל עבורי חלק מהביטוחים וההשקעות, ומשלב רמה מקצועית גבוהה ושליטה בכל הפרטים הקטנים של המקצוע, תוך אמינות והסתכלות על צרכי וטובת הלקוח מעל הכול.

    רותם לוי, מועצה אזורית משגב
  • האיש הנכון במקום הנכון

    הכרתי את יוסי בתחילת 2014 כרופא מנתח של אחד מילדיו והקשר בינינו הפך לחברי (גם על רקע עבר משותף בחיל הים). התקופה הייתה לפני יציאתי לגמלאות כעובד מדינה, ביקשתי מיוסי ייעוץ בתחום ההשקעות, הפנסיוני וביטוח בריאות, לי ולבני משפחתי. זו הייתה אחת מההחלטות הנבונות ביותר שעשיתי. מצאתי ביוסי את האיש הנכון במקום הנכון, והוא הדריך אותי בצעדיי לעתיד בצורה מקצועית ועד היום הוא בקשר הדוק אתי ובני משפחתי. לעונג לי להמליץ על יוסי, מכל הלב.

    ד"ר גדעון שושני, חיפה
  • תמיד במאור פנים ובסבלנות

    אני עובדת עם יוסי מזה שנתיים ומברכת על כך כל יום. יוסי מקצועי, אמין, מסור ונותן שירות אישי צמוד, תמיד במאור פנים ובסבלנות. כל פנייה בסוגיה כלכלית שלי נבדקת על ידו לעומק ויחד מוצאים פתרונות משותפים. ממליצה בחום להשתמש בשירותיו ולנצל את הידע הרב שלו והמידע המעודכן שהוא מקפיד לשלוח.

    ד"ר שושי בר-און, קיבוץ סוללים
  • נקי ונטול אינטרסים

    התרשמתי מהדרך של יוסי להסתכל על הדברים בצורה נקייה ונטולת אינטרסים זרים ולהתאים ללקוח את מה שאכן מתאים ולא "לדחוף לו" מוצרים לא מתאימים רק כדי להרוויח עמלה, ומהראייה ההוליסטית של מצבו הפיננסי והביטוחי של הלקוח והתייחסות למכלול כולו. לבעל נכסים ובמיוחד לעצמאי הטרוד בכל מיני עניינים, יוסי יכול להוות פתרון מצוין לטיפול ולסדר בכל נושא ההשקעות, הכיסוי הפנסיוני והכיסוי הביטוחי, על מנת לתת לו את השקט הנפשי, שהכול מטופל בצורה הטובה והמתאימה לו ביותר, תוך שמירה על הוגנות ושקיפות מקסימליים.

    אברי רצ'בסקי, מ. כספים ומש"א, קיבוץ סאסא
  • נותן הרגשת ביטחון

    לכל מאן דבעי, מאז פרישתי לגמלאות מדינה (יולי 2013), יוסי פיצחדזה מלווה אותי כיועץ לכל ההשקעות הפנסיוניות, קופות הגמל והביטוחים שלי. בחלק מהחברות הוא משמש כסוכן. אני מרגיש מאוד בטוח בהמלצות שלו. הביצועים הכספיים של החשבונות שלי בשנתיים וחצי האחרונות מוכיחים את עצמם למרות התנודות המאפיינות את השוק בתקופה האחרונה. אני ממליץ בחום בפני כל המכרים שלי להשתמש בכישורים של יוסי כיועץ פיננסי אישי. בהצלחה! בברכה,

    ד"ר דניאל לשם, חיפה
  • תמיד זמין וקשוב

    ממליץ בחום על הייעוץ של יוסי. מברך על כל רגע שיצרתי קשר איתו. יוסי ישב איתי בסבלנות מרובה תוך מתן הסברים מפורטים ובמקצוענות על כל הביטוחים שרכשתי במשך השנים ועשה סדר בכל הנושא וביסודיות ניפה את כפל הביטוחים שהיו לי והחליף כמה בחדשים טובים יותר והגעתי לחיסכון של מעל 1000 ₪ לחודש. יוסי ארגן עבורי בתוכנה חדשנית את כל הביטוחים שיש לי, כך שניתן לעקוב אחר הביטוחים. ניתן לפנות ליוסי בכל שאלה ובעיה ומייד לקבל תשובה או פיתרון. עם יוסי ניתן לישון בשקט בידיעה שאדם מקצוען, מיומן, יסודי, אכפתי ומסור מטפל בתיק. שווה וכדאי להיות לקוח של יוסי.

    משה טסלר, מושב מורשת
  • נכס אמיתי בשוק פרוע

    יוסי מנהל את כל הנכסים הפיננסיים שלי כבר מספר שנים. יוסי מייעץ בבחירת מסלולי השקעה וחסכון, ומבצע בפועל את ההפקדות והמשיכות כפי שהוסכמו ביננו. השירות שיוסי נותן הוא מקצועי, אמין, מהיר, ויעיל. מנהל פיננסי כמו יוסי מהווה נכס אמיתי בשוק הפרוע והמבלבל של שמירת נכסים פיננסיים, תכנון פנסיוני ארוך טווח, ביטוחי בריאות וביטוחים סיעודיים. אני מרוצה בהחלט מהשירות של יוסי וממליץ בלב שלם על שירותיו

    דורון סטורלזי, תמרת
  • מציג המלצות בצורה ברורה ונינוחה

    בשנתיים האחרונות הנני נעזר ביוסי כיועץ/מתכנן פיננסי, לגבי חסכונותיי במסגרות השונות. התרשמתי מאוד ממקצוענותו והכרת הנושא, כולל מגוון האפשרויות מותאם לגיל הלקוח. יוסי מציג את הנושא ואת המלצותיו בצורה ברורה, נינוחה ורגועה, המאפשר ללקוח לקבל החלטות אופטימליות לפי רעות עיניו.

    רן יוסף, קריית מוצקין

צרו קשר

לקביעת פגישה ולפרטים נוספים,
נא השאירו פרטים ואשוב אליכם בהקדם

  • שם
  • דוא"ל
  • טלפון
  • נושא
אין לראות באתר זה משום המלצה לרכישה או למכירה של מוצר ביטוח או מוצר פיננסי כלשהו או תחליף לייעוץ, המתחשב הן בנתונים ובצרכים של כל לקוח, הניתן ע"י בעל רישיון לייעוץ כקבוע בחוק. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני (2018) בע"מ, הנה חברה בעלת רישיון סוכן ביטוח פנסיוני, העוסקת בשיווק פנסיוני ולא בייעוץ פנסיוני. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני משווקת את מוצריהם של מגוון גופים מוסדיים המפורטים באתר החברה. יוסי פיצחדזה סוכנות לביטוח פנסיוני בעלת זיקה, כהגדרתה בחוק הפיקוח על שירותים פיננסים (עיסוק בייעוץ פנסיוני ושיווק פנסיוני), תשס"ה-2005, למוצרים פנסיונים המשווקים על-ידה והיא עשויה להעדיף מוצרים אלה בעת מתן שירות ללקוח.